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こども達に感動と感激を! NPO法人ナップこども自然学校

日帰りキャンプ 参加用健康チェック表 WEB送信フォーム


ご自宅/職場に印刷環境がなく参加用健康チェック表を当日持参できない場合は、当フォームに入力して送信することができます。

但し、参加用健康チェック表の提出は参加するための要件となり必須です。
当日朝、各項目に漏れなくご入力頂き、必ず送信して下さい。

送信不備、内容不備の場合は当日集合場所にて参加をご遠慮頂く場合がございます。
ご理解の上で当フォームをご利用下さい。


■ご兄弟でお申込みの場合のご注意
兄弟姉妹でお申込みの場合は一人分ずつ入力して1名ごとに送信して下さい。



お申込み者様情報



・お名前とフリガナは全て全角でご入力下さい
【参加者氏名】
【フリガナ】
【性別】  男子  女子
【学年】 
 【平熱】


参加キャンプ情報


・今回参加する日程とコース名を記入してください
  
おもしろにチャレンジ!


参加要件確認


・下記の各項目にチェックを入れて下さい
チェック 私は新型コロナ流行地域(ステージV)の居住者ではありません
チェック  本人および同居者の体調不良はありません
チェック 本人および同居者の2週間以内の新型コロナウィルス感染者との接触(または恐れ)はありません 
チェック 本人および保護者ともに新型コロナ感染予防策のガイドラインを理解し了承しました
   

キャンプ前健康チェック表


・実施日6日前からの体温および体調を入力して下さい
6日前 5日前 4日前 3日前 2日前 前日 当日朝
 体温  ℃ ℃  ℃  ℃  ℃  ℃ 
 倦怠感
 咳
 息苦しさ
 喉の痛み
 鼻水/鼻づまり
 頭痛
 吐き気/嘔吐
 下痢
 怪我

・食物アレルギーやその他の項目を入力して下さい。
食物アレルギー    アレルゲン
アレルギーの症状   
発症時の対応   
お菓子交換の可否   ※食物アレルギーがある場合は回答して下さい
その他既往症    病名
病気の症状  
発症時の対応  

【保護者同意】内容をご確認のうえ、チェックをお願い致します
各項目の入力忘れはありかせんか?
内容をお確かめの上、「送信」ボタンを一度だけ押して下さい

上記内容に相違ありません
※相違がある場合は参加をお断りすることがあります




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■お問合せメール
info@npo-napkids.org