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こども達に感動と感激を! NPO法人ナップこども自然学校

日帰りキャンプ 参加用健康チェック表 WEB送信フォーム


ご自宅/職場に印刷環境がなく参加用健康チェック表を当日持参できない場合は、当フォームに入力して送信することができます。

参加用健康チェック表の提出(送信)は参加するための要件です。
当日朝、各項目に漏れなくご入力頂き、必ず送信して下さい。

送信不備、内容不備の場合は当日集合場所にて参加をご遠慮頂く場合がございます。
ご理解の上で当フォームをご利用下さい。

・本健康チェックシートは、新型コロナウィルス感染症の拡大を防止するため、参加者の健康状態を確認す ることを目的としています。
・本チェックシートにご記入頂いた情報について、健康状態の把握および必要な連絡のためにのみ使用しま す。
・また法令に認められる場合を除き、ご家庭の同意を得ずに第三者には提供しません。
・ただし、保健所や医療機関などから要請があった場合には必要な範囲で情報提供することがあります。

○受付時の手指消毒にご協力下さい
○受付時の検温にご協力下さい(発熱が認められる場合は参加はご遠慮下さい)
○受付時に当健康チェックシートをご提示・ご提出をお願いします


■ご兄弟でお申込みの場合のご注意
兄弟姉妹でお申込みの場合は一人分ずつ入力して1名ごとに送信して下さい。

お申込み者様情報



・お名前とフリガナは全て全角でご入力下さい
【参加者氏名】
【フリガナ】
【性別】  男子  女子
【学年】 
【平熱】


参加キャンプ情報


・今回参加する日程とコース名を記入してください
  
おもしろにチャレンジ!


参加要件確認


・直近7日間における健康状態 <下記の各項目にチェックを入れて下さい>
チェック  本人および同居者に発熱はありません
チェック 風邪に似た症状はありません
チェック だるさ、息苦しさはありません
チェック 嗅覚、味覚に異常はありません
チェック 腹痛やその他体調不良はありません
チェック 新型コロナウィルス陽性者との濃厚接触はありません
チェック  嘔吐や下痢などありません
チェック  その他の感染症(ノロウィルス、インフルエンザウィルス等)に感染の可能性はありません


・食物アレルギーやその他の項目を入力して下さい。
食物アレルギー    アレルゲン
アレルギーの症状   
発症時の対応   
その他の基礎疾患    病名
病気の症状  
発症時の対応  

【保護者同意】内容をご確認のうえ、チェックをお願い致します
各項目の入力忘れはありかせんか?
内容をお確かめの上、「送信」ボタンを一度だけ押して下さい

上記内容に相違ありません
※相違がある場合は参加をお断りすることがあります




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■お問合せメール
info@npo-napkids.org